李楯:健康权:人权法与宪政的视角

选择字号:   本文共阅读 1039 次 更新时间:2020-02-09 00:16:34

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李楯 (进入专栏)  

  

   天津福彩网_[官网首页]摘要:对中国卫生公正的评价,在今天世界卫生组织的191个会员国中排名“倒第四”,由此,社会不和谐的现象在卫生领域中的表现可见一斑。在已往的许多年中,我们重视国力的提高和反映社会整体发展的指标。致使从有关卫生的指标看,中国在某些方面已超过世界平均水平,甚至已超过中等收入国家水平,但如分城乡、地区统计,则显现出巨大的差距。同时,卫生部的三次国家卫生服务调查还反映出国民中的大多数不享有任何国家设立的医疗保障,在城市和农村都有相当数量的人因经济困难而有病未能就诊、住院,或者未治愈即出院。国家投入在卫生总支出中所占的比例从改革之初的38.9%,最低时降至15.5%,而个人负担的比例则不但高于一般发展中国家,且远远高于最不发达国家。

   天津福彩网_[官网首页]延续旧思路,可以以中国人口众多,经济还不发达来解释,但如果改变一种思路,把提高每一个公民的生存质量视为重中之重,情况就会是另样。——关键在政府问题单子上的排序,而根本则在决策者的价值取向。中国在1997年加入联合国《经济社会文化权利公约》,政府承诺对公民的健康权承担积极的责任。

   天津福彩网_[官网首页]2001年,全国人大常委会批准了这一公约。因此,问题在于怎样通过制度化的安排实现政府的承诺,以使老百姓得到实惠。

   健康权是与每一个人密切相关的、实实在在的人权,是人的全面发展的基础。天津福彩网_[官网首页]宪法确立了公民的国家主人地位,而一种新的治理结构要求政府在公众的广泛参与下,来构建新的制度。

   应将卫生体制的改革放入中国整体的改革中去规划:第一,要保证有足够的财政投入,明确财政投入应用于卫生医疗保健领域的比例;第二,要保证卫生资源的公平分配,建立普遍覆盖全体国民的、城乡一体的、最低限度的包括医疗保险在内的社会保障制度;第三,处理好政府、市场的关系,当卫生领域还没有真正的在“体制”层面的改革,我们面对的只是一个扭曲的、垄断的和只知道钱的“市场”时,责怪医疗改革失败于“市场化”,是打错了板子;第四,公共卫生不同于个人看病天津福彩网_[官网首页]叵抵诙嗳说纳⒔】岛蜕缁岬陌踩诠ぷ髦行胗Χ越艏鼻榭觯惺构胰Γ虼耍氐秸校⒓哟笸度搿⒈嘀坪驮鹑巍

  

   同一个问题,从一般人出发是健康问题,从医生出发是医疗问题,从政府出发是卫生管理问题。天津福彩网_[官网首页]已往在我们的社会中,人们习惯从后两者出发去思考问题。

   现代医学形成了一个专业化、职业化程度极强的领域,它一方面使得业界内外信息严重不对称,在医学,甚至是医学的每一个专科之外的人都很难和医生就一个人的病应怎样治疗才是最佳方案进行对话,另一方面是人类自工业革命以来形成的对医学作为“科学”的迷信。在今天的中国,人们很容易在科学的名义下迷信技术,在市场的名义下迷信金钱。这里,我们要指出的是:科学是一种系统化的、按照一定规范对现象(首先是自然现象)的认知和解释。而技术则是建立在科学认知的基础上,通过改造或者创造能够带来自然界或者是人类社会生活的改变和变化的一种手段[1]。科学不涉及变革自然和社会,而技术的应用(实际上还包括了技术政策的选择和实施)则会带来人类自身和人类之外的其他生物及生存环境的改变。由此,技术是一个双刃剑,它可能同时存在对人和人类社会及与人类生存密切相关的自然界的正面的和负面的作用;技术还涉及伦理问题,面对一件事,不只有依靠工具和手段能不能做到的问题,还有在伦理和价值取向上该不该做的问题。

天津福彩网_[官网首页]   现代的行政管理在民主政制之下原本应是由作为国家的主人的人民选出的代表会议授权代人民管理国家事务和社会事务的行为。天津福彩网_[官网首页]在世界上,由于需要管理的事务日繁,行政管理机关的机构和职权一直在不断增大,这种机构和职权的不断增大一方面并不能与行政管理机关的效绩提高相对应,另一方面违背人民作为国家主人和行政管理机关作为人民的管家的最初的制度设计,于是,相对传统的行政学和政治学中的管理和统治的概念,善治的理念被提出[2]。善治的理念要求政府、企业、非政府组织和非营利组织、社区、公众,以至是国际组织对公共事务的共同参与,主张在多元一体,和而不同的构架下,形成一种利益、主张不同的人群间的和谐共处,人类和自然界及生存环境间的和谐共处。

   正是基于这种前提,我们应在自身的经历中汲取教训,改变思路,不只从医生的角度,不只从卫生行政管理的角度去看问题,而从人民的健康权出发,去重新考虑我们的医疗保健和卫生行政管理。

   最后,影响我们的思考和选择的还有我们在计划经济年代形成的已成定式的思维方式和行为规则,它和我们在开放和改革中新确立的理念和新接受的人类社会主流的规则是相抵触的。天津福彩网_[官网首页]这种中国特有的计划经济的遗产在很长一个时期还将施影响于我们。

  

   新理念:以人为本,和谐社会

  

   讲到我们在卫生领域取得的成就,卫生行政管理机关会说:重大疾病的预防工作不断加强,计划免疫覆盖率保持在较高水平;爱国卫生运动得到进一步加强,城乡改水、改厕工作取得明显进展;妇幼卫生保健工作取得了明显进展;健康教育不断普及,城乡居民卫生知识逐步提高;城乡居民健康生活方式逐步形成,不健康的行为逐步得到改善 [3]。

   用来支持这种说法的有一系列数据,其中最主要的有:

   中国的卫生机构在1949年只有3670个,而到了1985年增加到200866个,到了2004年增加到297540个。

   中国的每千人口卫生技术人员1949年为0.93,1985年为3.28,2004年为3.46。

   中国的每千人医院、卫生院床位1950年为0.18,1985年为2.14,2004年为2.40。

   中国的平均期望寿命1949年之前为35岁,1981年为67.9岁,2000年为71.4岁。

   中国的婴儿死亡率1949年之前在200‰左右,1981年为34.7‰,2000年为28.4‰。

   这些,有的已超过世界平均水平,甚至是已超过中等收入国家水平。但是,如果城乡分列,或者是按地区分列,问题就显现出来了:

   2004年中国的每千人口卫生技术人员按市、县划分:市为4.93,县为2.16。而在农村每千农业人口乡村医生和卫生员为0.98(2003年数字。它远远低于23年前的数字。在此前的23年,即1980年,为1.79)。

   如果按地区划分:2004年中国的每千人口卫生技术人员北京为9.99,上海为7.52,辽宁为5.10,山东为3.50,河北为3.28,河南为2.87,云南为2.69,安徽为2.45,贵州为2.00。

   2004年中国的每千人医院、卫生院床位为2.40,而每千农业人口乡镇卫生院床位为0.76。

   如果按地区划分:每千人医院、卫生院床位北京为6.30,上海为5.62,河北为2.16,河南为1.99,江西为1.79,安徽为1.78,广西为1.75,贵州为1.52。

   中国人的平均期望寿命为71.4岁,而城镇居民的人均期望寿命为75.21岁,农村居民的人均寿命则只有69.55岁,[4] 前者比后者高出5岁多,相当于发达国家与中等收入国家之间的差距。

   如果按地区划分:中国人的平均期望寿命上海为78.14,北京为76.10,贵州为65.96,云南为65.49,西藏为64.37。

   当中国的婴儿死亡率为27.3时,按地区划分:北京为8.8,上海为12.4,湖南为38.1,江西为43.0,贵州为52.4,云南为56。8,新疆为58.5,青海为66.3,西藏为96.2。[5]

   在这一背景下,中国政府的卫生部在1993年、1998年和2003年先后做了三次国家卫生服务调查[6],在城市(分大、中、小)和农村(分四类)都有相当数量的人因经济困难而有病未能就诊、需要住院而未能住院,或住院后因经济困难未治愈即自己要求出院。在2003年,第一项“因经济困难而有病未能就诊”的,在大、中、小城市分别为30.8%、32.7%和47%,在四类农村分别为29.2%、33.9%、41.2%和49.1%,第二项“需要住院而未能住院”的,在大、中、小城市分别为64.4%、35.6%和74.8%,在四类农村分别为77.6%、74.9%、75.5%和73.6%,第三项“住院后因经济困难未治愈即自己要求出院”的,在大、中、小城市分别为40.8%、50.5%和65.8%,在四类农村分别为66.8%、62.9%、68.2%和73.2%。三次调查反映,十余年来中国人因经济困难有病未能就诊、住院和未治愈出院的状况未见好转,在有些地域还有所恶化 [7]。

   这使我们认识到反映整体的数据只能用来进行国与国之间的比较,只能用来展示国家的成就,而并不能反映在一个国家中每一个人实际的生存质量。

   上个世纪50年代之后,城乡隔绝,逐渐形成了城乡居民在多个方面的待遇不同 [8]。20余年来,中国社会的财富经过了一个从分散到重新聚积的过程。城乡之间、地区之间、贫富之间的收入和拥有资产的差距越拉越大 [9]。

   在城乡之间,政府统计数据反映出的收入差距为1:3,而在实际上这种差距被专家认为可能是1:6 [10]。在今天的世界上,发达国家城乡之间的收入差距已经不大,发展中国家城乡的收入差距一般在1:1.6之下。而像中国这样城乡差距之大的世界少有。

   地区差距,按人均国民生产总值折合美元实际购买力(PPP)计算,上海已达14471美元,北京为9405美元,辽宁、山东等省为4000多美元,山西、河南、湖南、陕西、四川、云南等省为2000多美元,而西藏、甘肃、贵州只1000多美元,其中贵州仅为1245美元 [11]。而如果以县为计算单位,在上个世纪90年代,人均国民生产总值最高的珠海市区与最低的贵州省晴隆县相比,两者相差84倍 [12]。

   有人提出:就健康而言,中国国内存在着“四个世界”,北京、上海可以与发达国家媲美;东北三省和东南沿海省份与东欧转型国家不相上下;中西部省份略比一般发展中国家好一些;有些西部省份比发展中国家还差一点,但比最不发达国家强 [13]。

   20余年来,特别是自上个世纪90年代中期以来,中国还形成了占总人口比例很小,资产以亿计的暴富人群和以生活在农村的人、农村进城谋生的人和城市中失业、下岗的人组成的数量庞大的弱势人群。

在城镇人口中,2002年20%金融资产最多的家庭拥有全部金融资产的55.4%,而20%最少的家庭只拥有全部金融资产的1.5%。而到了2003年,20%金融资产最多的家庭拥有全部金融资产的比率已经上升到67%以上 [14]。(点击此处阅读下一页)

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